Przewlekłe zapalenie prostaty – choroba zapalna gruczołu krokowego o różnej etiologii (w tym niezakaźna), objawiająca się bólem lub dyskomfortem w okolicy miednicy i zaburzeniami układu moczowego utrzymującymi się przez 3 miesiące i dłużej.
I. Część wprowadzająca
Nazwa protokołu: Choroby zapalne gruczołu krokowego
Kod protokołu:
Kody ICD-10:
N41. 0 Ostre zapalenie gruczołu krokowego
N41. 1 Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego
N41. 2 Ropień prostaty
N41. 3 Zapalenie gruczołu krokowego
N41. 8 Inne choroby zapalne gruczołu krokowego
N41. 9 Choroba zapalna prostaty, nieokreślona
N42. 0 Kamienie prostaty
Kamień prostaty
N42. 1 Przekrwienie i krwotok w gruczole krokowym
N42. 2 Zanik prostaty
N42. 8 Inne określone choroby gruczołu krokowego
N42. 9 Choroba gruczołu krokowego, nieokreślona
Skróty stosowane w protokole:
ALT – aminotransferaza alaninowa
AST – aminotransferaza asparaginianowa
HIV – ludzki wirus niedoboru odporności
ELISA – test immunoenzymatyczny
CT – tomografia komputerowa
MRI – rezonans magnetyczny
MSCT – wielorzędowa tomografia komputerowa
DRE – badanie palpacyjne przez odbyt
PSA – antygen specyficzny dla prostaty
DRE – badanie palpacyjne przez odbyt
PC - rak prostaty
CPPS – zespół przewlekłego bólu miednicy
TUR – przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego
USG – badanie USG
ED – zaburzenia erekcji
EKG – elektrokardiografia
IPSS – International Prostate Symptom Score (międzynarodowy indeks objawów chorób prostaty)
NYHA – Nowojorskie Stowarzyszenie Kardiologiczne
Data opracowania protokołu: 2014
Kategoria pacjenta: mężczyźni w wieku rozrodczym.
Użytkownicy protokołu: androlodzy, urolodzy, chirurdzy, terapeuci, lekarze pierwszego kontaktu.
Poziomy dowodów
Poziom |
Rodzaj dowodu |
| 1a | Dowody pochodzą z metaanalizy randomizowanych badań |
| 1b | Dowody z co najmniej jednego randomizowanego badania |
| 2a | Dowody uzyskane z co najmniej jednego dobrze zaprojektowanego, kontrolowanego, nierandomizowanego badania |
| 2b | Dowody uzyskane z co najmniej jednego dobrze zaprojektowanego, kontrolowanego badania quasi-eksperymentalnego |
| 3 | Dowody uzyskane z dobrze zaprojektowanych badań nieeksperymentalnych (badania porównawcze, badania korelacyjne, analiza raportów naukowych) |
| 4 | Dowody opierają się na opinii biegłych lub doświadczeniu |
Stopnie rekomendacji
| A | Wyniki opierają się na jednorodnych, wysokiej jakości, specyficznych dla problemu badaniach klinicznych, z co najmniej jednym randomizowanym badaniem |
| W | Wyniki uzyskane z dobrze zaprojektowanych, nierandomizowanych badań klinicznych |
| Z | Nie przeprowadzono badań klinicznych o odpowiedniej jakości |
Klasyfikacja
Klasyfikacja kliniczna
Klasyfikacja zapalenia gruczołu krokowego (Narodowy Instytut Zdrowia (NYHA), USA, 1995)
Kategoria I – ostre bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego;
Kategoria II – przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego, stwierdzane w 5-10% przypadków; Kategoria III – przewlekłe abakteryjne zapalenie gruczołu krokowego/zespół przewlekłego bólu miednicy, rozpoznawana w 90% przypadków;
Podkategoria III A – zespół przewlekłego zapalnego bólu miednicy ze zwiększoną liczbą leukocytów w wydzielinie prostaty (ponad 60% ogółu przypadków); Podkategoria III B – CPPS – przewlekły niezapalny zespół bólowy miednicy mniejszej (bez wzrostu liczby leukocytów w wydzielinie prostaty (około 30%));
Kategoria IV – bezobjawowe zapalenie gruczołu krokowego, wykryte podczas badania w kierunku innych chorób, na podstawie wyników analizy wydzieliny gruczołu krokowego lub jego biopsji (histologiczne zapalenie gruczołu krokowego, częstość występowania tej postaci nie jest znana).
Diagnostyka
II. Metody, podejścia i procedury diagnostyki i leczenia
Lista podstawowych i dodatkowych środków diagnostycznych
Podstawowe (obowiązkowe) badania diagnostyczne wykonywane w warunkach ambulatoryjnych:
- zbieranie skarg, historia choroby;
- badanie palpacyjne przez odbyt;
- wypełnienie ankiety IPSS;
- badanie ultrasonograficzne prostaty;
- wydzielanie prostaty;
Dodatkowe badania diagnostyczne wykonywane w warunkach ambulatoryjnych: wydzielanie prostaty;
Minimalna lista badań, które należy wykonać w przypadku skierowania na planową hospitalizację:
- ogólne badanie krwi;
- ogólne badanie moczu;
- biochemiczne badanie krwi (oznaczenie glukozy, bilirubiny i frakcji, AST, ALT, próba tymolowa, kreatynina, mocznik, fosfataza alkaliczna, amylaza we krwi);
- mikroreakcja;
- koagulogram;
- HIV;
- ELISA na wirusowe zapalenie wątroby;
- fluorografia;
- EKG;
- grupa krwi.
Podstawowe (obowiązkowe) badania diagnostyczne przeprowadzane na poziomie szpitalnym:
- PSA (całkowity, bezpłatny);
- posiew bakteriologiczny wydzieliny prostaty uzyskany po masażu;
- przezodbytnicze badanie ultrasonograficzne prostaty;
- posiew bakteriologiczny wydzieliny prostaty uzyskany po masażu.
Dodatkowe badania diagnostyczne przeprowadzane na poziomie szpitala:
- uroflowmetria;
- cystotonometria;
- MSCT lub MRI;
- uretrocystoskopia.
(poziom dowodu – I, siła zalecenia – A)
Działania diagnostyczne przeprowadzone na etapie awaryjnym: nie przeprowadzono.
Kryteria diagnostyczne
Reklamacje i wywiad:
Uskarżanie się:
- ból lub dyskomfort w okolicy miednicy utrzymujący się przez 3 miesiące lub dłużej;
- Częstą lokalizacją bólu jest krocze;
- uczucie dyskomfortu może występować w okolicy nadłonowej;
- uczucie dyskomfortu w pachwinie i miednicy;
- uczucie dyskomfortu w mosznie;
- uczucie dyskomfortu w odbytnicy;
- uczucie dyskomfortu w okolicy lędźwiowo-krzyżowej;
- ból podczas i po wytrysku.
Anamneza:
- dysfunkcja seksualna;
- tłumienie libido;
- pogorszenie jakości samoistnych i/lub odpowiednich erekcji;
- przedwczesny wytrysk;
- w późniejszych stadiach choroby wytrysk jest powolny;
- „wymazanie" emocjonalnego zabarwienia orgazmu.
Wpływ przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego na jakość życia według ujednoliconej skali oceny jakości życia jest porównywalny z wpływem zawału mięśnia sercowego, dławicy piersiowej i choroby Leśniowskiego-Crohna (poziom dowodu – II, siła zalecenia – B).
Badanie fizyczne:
- obrzęk i tkliwość gruczołu krokowego;
- powiększenie i wygładzenie rowka pośrodkowego gruczołu krokowego.
Badania laboratoryjne
Aby zwiększyć wiarygodność wyników badań laboratoryjnych, należy je wykonać przed wizytą lub 2 tygodnie po zakończeniu przyjmowania leków przeciwbakteryjnych.
Badanie mikroskopowe wydzieliny prostaty:
- określenie liczby leukocytów;
- oznaczanie ilości ziaren lecytyny;
- oznaczenie liczby ciał amyloidowych;
- określenie liczby ciał Trousseau-Lallemanda;
- oznaczanie liczby makrofagów.
Badanie bakteriologiczne wydzieliny prostaty: określenie charakteru choroby (bakteryjne lub abakteryjne zapalenie gruczołu krokowego).
Kryteria bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego:
- trzecia porcja moczu lub wydzieliny prostaty zawiera bakterie tego samego szczepu w mianie 103 CFU/ml lub większym, pod warunkiem, że druga porcja moczu jest jałowa;
- dziesięciokrotny lub większy wzrost miana bakterii w trzeciej porcji moczu lub w wydzielinie prostaty w porównaniu z drugą porcją;
- trzecia porcja moczu lub wydzieliny prostaty zawiera ponad 103 CFU/ml prawdziwych bakterii uropatogennych, różniących się od innych bakterii występujących w drugiej porcji moczu.
Wykazano dominujące znaczenie w występowaniu przewlekłego bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego drobnoustrojów Gram-ujemnych z rodziny Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp. , Proteus spp. , Enterobacter spp. i in. ) oraz Pseudomonas spp. , a także Enerococcus faecalis.
Pobieranie krwi w celu oznaczenia stężenia PSA w surowicy należy wykonać nie wcześniej niż 10 dni po DRE. Zapalenie gruczołu krokowego może powodować wzrost stężenia PSA. Pomimo tego, gdy stężenie PSA przekracza 4 ng/ml, wskazane jest zastosowanie dodatkowych metod diagnostycznych, w tym biopsji prostaty, w celu wykluczenia raka prostaty.
Studia instrumentalne:
USG przezodbytnicze gruczołu krokowego: do diagnostyki różnicowej, w celu ustalenia postaci i stadium choroby z późniejszym monitorowaniem przez cały okres leczenia.
USG: ocena wielkości i objętości prostaty, echostruktura (torbiele, kamienie, zmiany włóknisto-sklerotyczne narządu, ropnie prostaty). Hipoechogeniczne obszary w strefie obwodowej prostaty są podejrzane w przypadku raka prostaty.
Badania RTG: ze zdiagnozowaną niedrożnością ujścia pęcherza moczowego w celu wyjaśnienia przyczyny i ustalenia dalszej taktyki leczenia.
Metody endoskopowe (uretroskopia, cystoskopia): wykonywane według ścisłych wskazań w celu diagnostyki różnicowej, obejmujące antybiotyki o szerokim spektrum działania.
Badania urodynamiczne (uroflowmetria): określenie profilu ciśnienia w cewce moczowej, badanie ciśnienia/przepływu,
Cystometria i miografia mięśni dna miednicy: jeśli podejrzewa się niedrożność ujścia pęcherza moczowego, która często towarzyszy przewlekłemu zapaleniu gruczołu krokowego, a także neurogenne zaburzenia oddawania moczu i funkcji mięśni dna miednicy.
MSCT i MRI narządów miednicy mniejszej: do diagnostyki różnicowej z rakiem prostaty.
Wskazania do konsultacji ze specjalistami: konsultacja z onkologiem – jeśli PSA wynosi więcej niż 4 ng/ml, w celu wykluczenia nowotworu złośliwego prostaty.
Diagnostyka różnicowa
Diagnostyka różnicowa przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego
W celu diagnostyki różnicowej należy ocenić stan odbytnicy i otaczających ją tkanek (poziom dowodu – I, siła zalecenia – A).
Nozologie |
Charakterystyczne zespoły/objawy | Próba różnicowania |
| Przewlekłe zapalenie prostaty | Średni wiek pacjentów wynosi 43 lata. Ból lub dyskomfort w okolicy miednicy utrzymujący się przez 3 miesiące lub dłużej. Najczęstszą lokalizacją bólu jest krocze, ale uczucie dyskomfortu może występować w okolicy nadłonowej, pachwinowej miednicy, a także w mosznie, odbytnicy i okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Ból podczas i po wytrysku. Zaburzenia czynności układu moczowego często objawiają się objawami podrażnienia, rzadziej objawami niedrożności odpływu pęcherza. |
W TRAKCIE - można wykryć obrzęk i tkliwość gruczołu krokowego, a czasami jego powiększenie i wygładzenie rowka pośrodkowego. W celu diagnostyki różnicowej należy ocenić stan odbytnicy i otaczających ją tkanek. Wydzielanie prostaty - określa liczbę leukocytów, ziaren lecytyny, ciał amyloidowych, ciał Trousseau-Lallemanda i makrofagów. Wykonuje się badanie bakteriologiczne wydzieliny prostaty lub moczu uzyskanego po masażu. Na podstawie wyników tych badań określa się charakter choroby (bakteryjne lub abakteryjne zapalenie gruczołu krokowego). Kryteria bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego
Badanie USG gruczołu krokowego w przewlekłym zapaleniu gruczołu krokowego charakteryzuje się wysoką czułością, ale niską swoistością. Badanie pozwala nie tylko na przeprowadzenie diagnostyki różnicowej, ale także określenie postaci i stadium choroby z późniejszym monitorowaniem przez cały okres leczenia. USG pozwala ocenić wielkość i objętość prostaty, echostrukturę |
| Łagodny rozrost prostaty (gruczolak prostaty) | Częściej obserwuje się go u osób po 50. roku życia. Stopniowe zwiększenie ilości oddawanego moczu i powolny wzrost zatrzymania moczu. Zwiększona częstotliwość oddawania moczu jest typowa w nocy (w przypadku przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego zwiększona częstotliwość oddawania moczu w ciągu dnia lub wczesnym rankiem). | PRI - gruczoł krokowy jest bezbolesny, powiększony, gęsto elastyczny, bruzda środkowa jest wygładzona, powierzchnia jest gładka. Wydzielanie prostaty – zwiększa się ilość wydzieliny, ale liczba leukocytów i ziaren lecytyny pozostaje w granicach normy fizjologicznej. Reakcja wydzielania jest obojętna lub lekko zasadowa. USG - obserwuje się deformację szyi pęcherza. Gruczolak wystaje do jamy pęcherza w postaci jaskrawoczerwonych, grudkowatych formacji. W części czaszkowej gruczołu krokowego występuje znaczna proliferacja komórek gruczołowych. Struktura gruczolaków jest jednorodna z obszarami ciemnienia o regularnym kształcie. Występuje wzrost gruczołu w kierunku przednio-tylnym. W przypadku gruczolakowłókniaka wykrywane są jasne echa tkanki łącznej. |
| Rak prostaty | Chorują osoby powyżej 45. roku życia. Podczas diagnozowania przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego i raka prostaty występuje identyczna lokalizacja bólu. Ból w raku prostaty w okolicy lędźwiowej, kości krzyżowej, krocza i podbrzuszu może być spowodowany zarówno procesem zachodzącym w samym gruczole, jak i przerzutami do kości. Często dochodzi do szybkiego rozwoju całkowitego zatrzymania moczu. Może wystąpić silny ból kości i utrata masy ciała. | IF – stwierdza się pojedyncze węzły chrzęstne lub grudkowaty, gęsty naciek całego gruczołu krokowego, który jest ograniczony lub rozprzestrzenia się na otaczające tkanki. Gruczoł krokowy jest nieruchomy, bezbolesny. PSA - powyżej 4, 0 ng/ml Biopsja prostaty - określa się zbiór komórek złośliwych w postaci wałeczków przewodów. Komórki atypowe charakteryzują się hiperchromatyzmem, polimorfizmem, zmiennością wielkości i kształtu jąder oraz figur mitotycznych. Cystoskopia - określa się bladoróżowe masy grudkowate otaczające szyję pęcherza pierścieniem (w wyniku nacieku ściany pęcherza). Często obrzęk, przekrwienie błony śluzowej, złośliwy rozrost komórek nabłonkowych. USG - asymetria i powiększenie gruczołu krokowego, jego znaczne odkształcenie. |
Leczenie
Cele leczenia:
- eliminacja stanu zapalnego w gruczole krokowym;
- złagodzenie objawów zaostrzenia (ból, dyskomfort, zaburzenia oddawania moczu i funkcji seksualnych);
- profilaktyka i leczenie powikłań.
Taktyka leczenia
Leczenie niefarmakologiczne:
Dieta nr 15.
Tryb: ogólny.
Leczenie farmakologiczne
W leczeniu przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego konieczne jest jednoczesne stosowanie kilku leków i metod, które działają na różne etapy patogenezy i pozwalają na eliminację czynnika zakaźnego, normalizację krążenia krwi w prostacie, odpowiedni drenaż gronków stercza, szczególnie w przypadku w strefach peryferyjnych, normalizacja poziomu niezbędnych hormonów i reakcji immunologicznych. Zalecane są leki przeciwbakteryjne, antycholinergiczne, immunomodulatory, NLPZ, angioprotektory, leki rozszerzające naczynia krwionośne, masaż prostaty, możliwa jest także terapia alfa-blokerami.
Inne zabiegi
Inne rodzaje leczenia świadczone w trybie ambulatoryjnym:
- przezodbytnicza hipertermia mikrofalowa;
- fizjoterapia (laseroterapia, terapia borowinowa, fonoelektroforeza).
Inne rodzaje usług świadczonych na poziomie stacjonarnym:
- przezodbytnicza hipertermia mikrofalowa;
- fizjoterapia (laseroterapia, terapia borowinowa, fonoelektroforeza).
Inne rodzaje leczenia udzielane w stanach nagłych: nie są zapewnione.
Interwencja chirurgiczna
Zabiegi chirurgiczne wykonywane w trybie ambulatoryjnym: nie są wykonywane.
Interwencja chirurgiczna świadczona w warunkach szpitalnych
Typy:
Nacięcie przezcewkowe w godzinach 5, 7 i 12.
Wskazania:
przeprowadzane w warunkach szpitalnych, jeśli u pacjenta występuje zwłóknienie prostaty z obrazem klinicznym niedrożności wylotu pęcherza moczowego.
Typy:
Resekcja przezcewkowa
Wskazania:
stosować w przypadku kamienistego zapalenia gruczołu krokowego (szczególnie w przypadku zlokalizowanych kamieni, których nie można leczyć zachowawczo w strefie centralnej, przejściowej i okołocewkowej).
Typy:
Resekcja guzka nasienia.
Wskazania:
ze stwardnieniem guzka nasiennego, któremu towarzyszy niedrożność przewodów wytryskowych i wydalniczych prostaty.
Środki zapobiegawcze:
- porzucenie złych nawyków;
- eliminowanie wpływu szkodliwych wpływów (zimno, brak aktywności fizycznej, długotrwała abstynencja seksualna itp. );
- dieta;
- leczenie uzdrowiskowe;
- normalizacja życia seksualnego.
Dalsze zarządzanie:
- obserwacja przez urologa 4 razy w roku;
- USG prostaty i zalegającego moczu w pęcherzu, DRE, IPSS, wydzielina prostaty 4 razy w roku
Wskaźniki skuteczności leczenia i bezpieczeństwa metod diagnostycznych i leczniczych opisanych w protokole:
- brak lub zmniejszenie charakterystycznych dolegliwości (ból lub dyskomfort w miednicy, kroczu, okolicy nadłonowej, obszarach pachwinowych miednicy, mosznie, odbytnicy);
- zmniejszenie lub brak obrzęku i tkliwości gruczołu krokowego zgodnie z wynikami DRE;
- zmniejszenie wskaźników zapalnych wydzielania prostaty;
- zmniejszenie obrzęku i rozmiaru prostaty w badaniu USG.